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2019-08-02 14:50 理财规划小编
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    不是保险公司抠字眼,而是很多人对重疾险存在误解了,同时也表明保险行业在制定理赔条款时存在不足。

    不少人以为重疾险是确诊即付,其实这是片面的,重疾赔付主要分三种:确诊即付、治疗后赔付、病情达到一定程度后才赔付。
 
    多多特意去看了这则新闻,做个小还原:
 
    2018年2月,厉先生被确诊为慢性肾脏病5期,需要长期维持血液透析治疗。不幸的是,在做第三次血液透析后出现心脏呼吸停,经抢救无效死亡。
 
    厉先生生前,其所在单位为职工投保了每人15万元的团体重疾险,妻儿便以厉先生患终末期肾病、慢性肾功能不全合并心衰,肺部感染身故,属于保险合同中约定的重疾情形为由,向保险公司申请理赔。
 
    然而,保险公司审查后发现,厉先生做血液透析的时间很短,没有达到90天,不符合合同约定的保险事故触发条件,因此拒绝赔付保险金。
 
    法院判定厉先生所患的终末期肾病属于保险合同中约定的重疾险保险事故,保险公司应当承担给付保险金的责任。最终,法院判决保险有限公司给付厉先生妻儿保险金15万。
 
    而这次理赔的纠结点是终末期肾病是否该获得赔付。终末期肾病属于重疾,赔付条件是“病情达到一定程度或治疗后赔付”,而业内合同约定基本一致,如下
 
    如果确诊后血液透析未达90天,按合同来执行的话,是不可能获得理赔的。这样的制定会被认为不人性化,但我们转换一下角度,从保险公司的立场去看待问题,该疾病赔付并非该保险公司故意刁难,而是基于行业共识。
 
    不过这样的条款确实存在不足,或者说还有改善的空间,法院在判决此案的时候就做了很好的解释:法院认为该条款是对终末期肾病严重程度的限定,根据医院所提供的材料证明,厉先生需要长期维持性血液透析治疗,之所以未达到90天,不是因为不需要持续进行规律性透析治疗,而是因为在透析过程中死亡。如果厉先生没有死亡,保险公司仍需承担赔偿。
 
    换句话说,保险行业应该完善一下条款规定,把死亡因素也考虑到有时间限制的条款中,避免日后再有此种纠纷。

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